Заявление о нарушении прав застрахованных МСО Панацея

Для отправки заявления необходима авторизация через Госуслуги. После входа данные заполнятся автоматически.

Я (Ф.И.О. полностью) *

Проживающий(ая) по адресу *

Телефон *

E-Mail

Номер полиса ОМС *

Довожу до вашего сведения, что при обращении, или госпитализации в лечебно-профилактическое учреждение:

Название полностью *

Дата и время полностью

Врач (Ф.И.О. полностью)

Имели место следующие факты нарушений (при наличии перечислить подробно и полностью) *

Прикрепить файлы (общий размер файлов не должен превышать 10 МБ):

Допустимые форматы: PDF, DOC, DOCX, JPG, PNG, BMP, TXT. Максимальный размер всех файлов: 10 МБ. Дублирование файлов не допускается.

Я принимаю условия Пользовательского соглашения

Я принимаю условия Политики конфиденциальности

Я даю свое согласие на на обработку моих персональных данных

Отправка заявления возможна только после принятия всех условий и соглашений

Прошу рассмотреть мое обращение в соответствии с законодательством, действующим в системе обязательного медицинского страхования

Для автоматического заполнения данных

* Поля, отмеченные звездочкой, обязательны для заполнения